SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患

SOAP病歷是醫(yī)學專業(yè)人員，如、治療師、運動治療師、咨詢師和醫(yī)生等，用于記錄患者信息的一種文件形式。SOAP為主觀資料（subjective）、客觀資料（objective）、評估（assessment）和治療方案（plan）的首字母縮寫。SOAP格式以標準、有條理的方式記錄患者的全部信息，方便醫(yī)學專業(yè)人員收集患者的相關(guān)信息，并由此推斷出患者有什么問題。下面會告訴你書寫SOAP病歷的步驟。

到底每個病種都要S-O-A-P還是A這塊單獨分析,如果是這樣,這和常規(guī)住院病歷沒什么區(qū)別了。所謂POMR我還是很模糊 小

第1步：記錄主觀資料（S）。

尿隱血主要是用于腎臟，泌尿道疾病及一些相關(guān)疾病的診斷，但是有些情況如大量活動或者肌肉損傷會使肌紅蛋白出現(xiàn)在尿中，還有一些菌尿也會出現(xiàn)假陽性，建議定期復(fù)查

該部分為患者主動告知的主觀信息和病史，包括病因或受傷機制）、主訴、癥狀，疼痛描述和病史。

SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患

這部分主要記錄病史，以幫助確定和縮小潛在損傷的范圍。

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詢問患者時，避免使用“是”或“否”為答案的問題或可能有特定指向的問題，如“你覺得很疼，是嗎？”。

尿隱血主要是用于腎臟，泌尿道疾病及一些相關(guān)疾病的診斷，但是有些情況如大量活動或者肌肉損傷會使肌紅蛋白出現(xiàn)在尿中，還有一些菌尿也會出現(xiàn)假陽性，建議定期復(fù)查

第2步：記錄客觀資料（O）。

SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患

這部分包含醫(yī)生所觀察到的可衡量的信息，包括肉眼觀察、軟組織和骨頭的觸診、腰圍、關(guān)節(jié)活動度（主動活動度、被動活動度和面對阻力時的活動度）、徒手肌力測試、神經(jīng)評分、血液循環(huán)和特殊測試。

如果進行了特殊測試，包括骨頭和軟組織觸診、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和其它測試，應(yīng)記錄在這個部分。

你應(yīng)該可以在這個部分縮小損傷范圍，確定可能的疾病類型，推斷是肌肉損傷還是韌帶損傷。

第3步：記錄評估或分析（A）。

將可能的診斷結(jié)果記錄在這一部分。如果還未得出結(jié)論，可以先給出一些可能的結(jié)果，包含一些需要進行排除的診斷。

這一部分還可能包括各種診斷測驗的結(jié)果，如X光片、血液檢查和是否轉(zhuǎn)介給其他專家。

不管是慢性、急性或復(fù)發(fā)的損傷，都要記錄下來。

第4步：寫下治療方案（P）。

這一部分就是對患者采取的治療步驟，包括治療方法，如藥物治療、物理療法和手術(shù)，還可能包含長期治療方案和針對生活方式的建議，以及患者的短期和長期目標。醫(yī)生還可以列出希望通過治療達成的目標，如增加力量、增加關(guān)節(jié)活動度以及減少疼痛。

每天都要參考治療方案，直到完成個人治療。

小提示

SOAP病歷可以使用縮寫。記得先向當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)確認它們的政策，通常大多數(shù)機構(gòu)都會接受特定的縮寫。

遵守所在單位的協(xié)議。一些機構(gòu)可能要求在SOAP病歷開頭填寫患者病歷號碼和出生日期。

警告

保護患者隱私。雖然SOAP病歷中包含的信息可以與同時對患者進行治療的其他醫(yī)學專業(yè)人員分享，但觸犯患者隱私權(quán)法是一種嚴重的犯罪行為。

不要改變書寫SOAP病歷的順序，否則可能使其他需要閱讀病歷的人感到困惑。按照同一順序書寫可以保證病歷的條理性。

參考

http://www.physiciansoapnotes.com/

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全科soap初診門診病歷如何書寫

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全科診療SOAP什么意思

SOAP病歷是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式，事實上這也是美國絕大多數(shù)藥師采用的一種格式。SOAP藥歷，S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗值、影像學檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評價；P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

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