病歷書寫及病程記錄書寫示例病例1 入院記錄住院號：200552姓名：李旺鋒性別：女年齡：8個月民族：漢籍貫：湖南住址：廣州昌崗路懷德大街13號電話：00000入院日期：2003年1月1日病歷申述者：病兒母親病理可靠度：可靠代主訴：誤咽花生米后陣發性呼吸困難一天現病史：患兒昨天下午3時許，誤咽花生米后突發陣發性嗆咳，呼吸困難。當時咳嗽劇烈，面色及口唇發紫，咳嗽持續約2分鐘后緩解，面色由紫變紅。夜間睡眠時，其母發現其呼吸音較粗。今來我院急診，給予作胸片檢查，報告診斷意見：考慮透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞。即以"支氣管異物"收入院。發病以來患兒無發熱，畏納尚好，二便正常。愛過去史：否認有肝炎及結核病史。否認有藥物過敏史及輸血史。個人史：第一胎，足月順產，出生時無窒息缺氧史，無食物中毒史。家族史：否認有精神病，遺傳病及傳染病家族史。體格檢查：T36.6℃，P130次/分 R28次/分體重：10KG神情，營養良好，自動體位頭顱大小適中，雙瞳孔等圓等大，對光反射存在皮膚，鞏膜無黃染，全身前表淋巴結無觸及頸軟，氣管居中，近距離可聞粗糙呼吸音，略有氣促右肺呼吸音粗，可聞干羅音，左肺呼吸音明顯減弱心率130次/分，律整腹平軟，肝脾未觸及，腸鳴音正常四肢脊柱無畸形，生理反射存在，未引出病理反射耳鼻咽喉科檢查：雙耳廓無畸形。耳道潔，鼓膜完整，無充血，無穿孔鼻粘膜稍紅，雙鼻道干凈，未見分泌物咽無充血，扁桃體I度大鼻咽下咽未查初步診斷：支氣管異物(左，花生)治療措施：1. 注意呼吸情況，密切觀察生命體征2. 積極抗感染治療3. 行常規檢查4. 做好支氣管鏡檢查的準備診斷依據：1. 右明顯異物誤咽史2. 陣發性嗆咳及呼吸困難3. 檢查：左肺呼吸音減弱4. 胸片檢查診斷提示：透光性異物所致右側支氣管所致右支氣管不完全阻塞鑒別診斷：1. 急性支氣管炎2. 支氣管哮喘3. 食管異物2003-1-2 術后記錄患兒今天上午在手術室全麻下行支氣管鏡檢查，手術順利。術中見左支氣管有粘稠分泌物，可見微小顆粒。術后送恢復室，清醒后返病房。現患兒呼吸平順，無發紺，無呼吸困難，靜滴頭孢噻鈉治療，注意患兒呼吸情況。詳情