1. 患者姓名：XXX2. 病區(qū)床號(hào)：X3. 住院病歷號(hào)：XXX4. 患者籍貫：＿省＿市＿縣5. 性別：6. 住址：7. 年齡：8. 工作單位：9. 婚姻狀況：10. 入院日期：年月日時(shí)11. 民族：12. 病史采集日期：年月日時(shí)13. 職業(yè)：14. 病史陳述者關(guān)系：15. 病史可靠程度：16. 過敏史：17. 記錄日期：年月日時(shí)18. 主訴：（不超過20個(gè)字）19. 現(xiàn)病史：20. 既往史：21. 個(gè)人史：22. 月經(jīng)史：23. 家族史：24. 婚育史：25. 體格檢查：26. 簽名：27. 日期：年月日28. 病歷真實(shí)性認(rèn)定：病歷等醫(yī)療文書在成為認(rèn)定案件事實(shí)的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實(shí)性。質(zhì)證的具體要求如下。首先，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷的形式和格式進(jìn)行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯(cuò)誤的修正方法、上級(jí)醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。其次，應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷中的內(nèi)容進(jìn)行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。最后，將病歷與其他證據(jù)資料進(jìn)行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，但不是唯一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認(rèn)定時(shí)，一定要注意與其他證據(jù)進(jìn)行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。詳情