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山東醫保門診報銷新政策

導讀一、住院醫療保險待遇,起付標準以上的基本醫療費用,統籌基金按以下比例支付。(一)未成年人及在校學生按一級醫療機構85%、二級醫療機構75%、三級醫療機構65%的比例支付。(二)其他城鄉居民按一級醫療機構85%、二級醫療機構70%、三級醫療機構55%的比例支付。二、門診慢性病待遇,參保人員按規定就醫發生的門診指定慢性病門診專科藥費,統籌基金按基層醫療衛生機構70%、其他定點醫療機構50%的比例支付。統籌基金每人每病種當月最高支付50元,超出部分由參保人員支付。三、門診醫療保險待遇,參保人員按規定就醫發生的普通門診藥品費用,由統籌基金按以下規定支付。

山東醫保門診報銷新政策為:一、住院醫療保險待遇,起付標準以上的基本醫療費用,統籌基金按以下比例支付:(一)未成年人及在校學生按一級醫療機構85%、二級醫療機構75%、三級醫療機構65%的比例支付。(二)其他城鄉居民按一級醫療機構85%、二級醫療機構70%、三級醫療機構55%的比例支付。二、門診慢性病待遇,參保人員按規定就醫發生的門診指定慢性病門診專科藥費,統籌基金按基層醫療衛生機構70%、其他定點醫療機構50%的比例支付。統籌基金每人每病種當月最高支付50元,超出部分由參保人員支付。三、門診醫療保險待遇,參保人員按規定就醫發生的普通門診藥品費用,由統籌基金按以下規定支付:(一)未成年人及在校學生在基層選定醫療機構門診就醫按80%比例支付;經基層選定醫療機構轉診后30日內在其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫按50%比例支付;未經基層選定醫療機構轉診直接到其他選定醫療機構和指定專科醫療機構就醫按40%比例支付。(二)其他居民在基層選定醫療機構門診就醫按60%比例支付。(三)參保人員在經衛生部門批準實施基本藥物制度,并實行基本藥物零差率銷售的定點醫療機構門診就醫,一般診療費按70%比例支付。(四)統籌基金支付的普通門診藥費,未成年人及在校學生每人每年不超過1000元,其他城鄉居民每人每年不超過600元。法律依據:《山東省建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制實施方案》第二條目標任務(一)建立完善職工普通門診統籌保障機制。逐步將多發病、常見病的普通門診費用納入統籌基金支付范圍。尚未開展普通門診統籌的市,2022年年底前要全面建立覆蓋職工醫保全體參保人員的普通門診統籌制度,公平普惠保障人民群眾基本門診醫療需求;已開展普通門診統籌的市要進一步細化完善政策,規范門診保障管理措施。各市要結合落實全省統一的醫療保障待遇清單制度,確保市域范圍內普通門診統籌在保障內容和待遇支付方面的統一,并做好與門診慢特病和住院待遇支付政策的銜接。(二)科學設定職工普通門診待遇支付政策。科學設定職工醫保門診統籌基金年度起付標準、支付比例和最高支付限額。起付標準實行當年度累計計算,不高于全省全口徑城鎮單位就業人員平均工資(以下簡稱全省職工年平均工資)的2%,不同級別的醫療機構設置差異化的起付標準。政策范圍內支付比例,在職職工不低于50%,退休人員按照平均高于在職職工5個百分點確定;對不同級別的定點醫療機構可設置差異化的支付比例,適當向基層醫療機構傾斜,支付比例差異不低于10個百分點。年度最高支付限額原則上控制在全省職工年平均工資的5%左右。隨著醫保基金可承受能力的增強,逐步提高保障水平。

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