隨著人民生活水平的不斷提高，乳腺癌綜合治療的規(guī)范及技術(shù)的不斷更新，乳腺癌的生存率大幅提升。然而，乳腺癌術(shù)后乳房外形或輪廓?dú)p，乳房缺如越發(fā)受到女性患者重視，術(shù)后要求乳房形體改善的患者越來越多。傳統(tǒng)的乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)，典型根治術(shù)已很少被臨床使用，而改良根治術(shù)和保留乳房再造應(yīng)用不斷擴(kuò)大。如何改善乳腺癌術(shù)后乳房外形的問題是當(dāng)今整形科研究的熱點(diǎn)問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)國外乳腺癌手術(shù)中及術(shù)后總的乳房整形率為30%~75%，其中同期乳房再造占50%。在美國，70%~90%的患者選擇在乳腺癌手術(shù)同時(shí)進(jìn)行乳房再造手術(shù)。

1、乳腺癌術(shù)后即刻乳房再造的時(shí)機(jī)和可行性

乳腺癌術(shù)后再造的時(shí)機(jī)

乳腺癌術(shù)后乳房再造的時(shí)機(jī)可以分為即刻（I期）乳房再造和延期（II期）乳房再造。近年來，越來越多的醫(yī)師主張全乳術(shù)后I期乳房再造。與II期再造相比，具有以下優(yōu)點(diǎn)：

１.術(shù)后沒有經(jīng)歷失去乳房的痛苦；

２.術(shù)后乳房形態(tài)更好；

３.減少住院時(shí)間和費(fèi)用；

４.保留皮膚的乳房切除的優(yōu)勢，即保留自己的皮膚改善了乳房再造的美容效果，同時(shí)減少為雙側(cè)乳房對稱的整形機(jī)會，因此保留皮膚的乳房切除聯(lián)合即刻乳房再造技術(shù)已成為當(dāng)前的研究特點(diǎn)。Jensen將保留皮膚的乳腺癌改良根治術(shù)后即刻乳房再造術(shù)稱為“乳房體置換療法”，認(rèn)為該技術(shù)將會成為早期乳腺癌的治療首選方法。

乳腺癌術(shù)后再造的安全性

美國Anderson癌癥中心進(jìn)行了回顧性調(diào)查，對104例T1和T2期乳腺癌患者進(jìn)行5年以上的隨訪，采用的是保留皮膚的乳房切除術(shù)和即刻乳房再造術(shù)，發(fā)現(xiàn)局部腫瘤復(fù)發(fā)率為6.7%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為12.5%，無病存活率為88.5%，病死率為7.7%，與行傳統(tǒng)乳房切除術(shù)而未再造的患者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。美國華盛頓癌癥治療中心研究報(bào)道，I期再造并不延誤輔助化療，且對再造乳房影響不大，II期再造術(shù)后瘢痕組織牽拉明顯，不利于乳房的塑形。大量文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌切除術(shù)后I期再造是安全的，不影響乳腺癌的輔助化療，也不影響局部復(fù)發(fā)的診斷。

2、乳腺癌術(shù)后乳房再造的應(yīng)用

(1)假體乳房再造

自1963年Gerow等用硅凝膠假體的乳房再造以來，乳房假體在臨床中得到了極大的應(yīng)用和發(fā)展。在歐美等發(fā)達(dá)國家它始終是乳房術(shù)后再造應(yīng)用最廣泛的生物材料和技術(shù)。美國整形外科學(xué)會教育基金會主席Brody認(rèn)為硅凝膠假體是一種安全的選擇。假體再造的植入方法簡單，越來越被患者接受，美國Moffitt癌癥中心約75%的患者用此方法。臨床上乳腺癌再造假體最常見的放置位置是部分和全部肌肉（胸大肌和前鋸?。┖蠓?。假體再造存在一些明顯的并發(fā)癥，需要術(shù)后行放射治療的患者行假體乳房再造應(yīng)慎重。隨著材料學(xué)和現(xiàn)代工藝的發(fā)展，各種解剖型假體、功能型假體得到了較好的臨床效果，如解剖型假體使再造乳房外觀更加接近自然下垂?fàn)顟B(tài)；10~15mL微小假體降低了包膜攣縮、假體泄漏發(fā)生率；可調(diào)試雙囊假體可彌補(bǔ)再造乳房過小的缺點(diǎn)、解決了二次手術(shù)的問題。

(2)自體組織再造

自體組織乳房再造可獲得一個(gè)更自然、有一定下垂度、質(zhì)地軟、溫度一致、可耐受放射治療的乳房。傳統(tǒng)手術(shù)中最常用的自體組織供區(qū)來自腹壁，最常用的腹壁皮瓣有橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣。某些患者由于組織量不足或腹部曾接受過手術(shù)造成血供受損，導(dǎo)致腹部組織不能作為供區(qū)，應(yīng)根據(jù)情況考慮其他供區(qū)的自體組織乳房再造技術(shù)，如背闊肌肌皮瓣和背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體。新的術(shù)區(qū)探索，如帶蒂前鋸肌皮瓣、股薄肌肌皮瓣等在臨床上得到了應(yīng)用并取得了一定的效果。

(3)腹直肌肌皮瓣（TRAM）乳房再造

TRAM皮瓣是傳統(tǒng)乳房術(shù)后再造最常用的自體組織皮瓣。自Hartrampe等率先應(yīng)用TRAM進(jìn)行乳房再造以來，其安全性、可行性已得到廣泛證實(shí)，同時(shí)兼有乳房塑形與腹部整形的雙重效果，特別適用于中年、腹部較豐滿不考慮再生育者，是目前臨床上采用最多的技術(shù)。缺點(diǎn)是切取了腹部的肌肉，降低了腹壁的強(qiáng)度，術(shù)后有腹膜疝的風(fēng)險(xiǎn)，可采用尼龍網(wǎng)片加固來避免。

(4)腹壁下動脈穿支皮瓣（DIEP）皮瓣

自1994年Allen等將其應(yīng)用于乳房再造以來，DIEP皮瓣在臨床上得到了極大的運(yùn)用。該皮瓣保存了腹直肌的完整性，而保持了腹壁強(qiáng)度從而有效降低了TRAM皮瓣中的供區(qū)并發(fā)癥，并成為國內(nèi)大多數(shù)整形科醫(yī)師的首選供區(qū)。DIEP皮瓣為最理想的乳房再造方法，但該方法操作較復(fù)雜，對實(shí)施者要求高，需要相當(dāng)熟練的顯微外科技術(shù)，湖南省腫瘤醫(yī)院自2005年開始就成功實(shí)施DIEP乳房再造及頭頸缺損修復(fù)，技術(shù)成熟。隨著整形科技術(shù)的不斷進(jìn)步，各種改良的手術(shù)不斷呈現(xiàn)，我們應(yīng)用TRAM與DIEP聯(lián)合皮瓣行乳房再造，融合了TRAM皮瓣與DIEP皮瓣的優(yōu)點(diǎn)，縮短了手術(shù)時(shí)機(jī)、降低了術(shù)后并發(fā)癥。

(5)背闊肌肌皮瓣和背闊肌肌皮瓣聯(lián)合假體

背闊肌肌皮瓣乳房再造常作為其他方法重建失敗后的補(bǔ)救手段或用于不適合TRAM與DIEP再造手術(shù)者。背闊肌肌皮瓣是一個(gè)多功能皮瓣，即可游離移植修復(fù)遠(yuǎn)處組織缺損，也可帶蒂轉(zhuǎn)移，局部轉(zhuǎn)移角度靈活，覆蓋范圍廣；該皮瓣設(shè)計(jì)靈活，配合假體乳房再造時(shí)更能夠更精確地恢復(fù)乳房體積與外形。適用于中小乳房，乳房明顯不對稱并有再造要求的患者。

(6)保乳治療后的整形修復(fù)

行保乳治療切除部分腺體后，直接縫合常導(dǎo)致乳房的變形移位，縮小等畸形，影響與健側(cè)乳房對稱，這種情況也需要整形修復(fù)。我院采用皮瓣充填或切取部分大網(wǎng)膜局部充填的方法，取得了滿意的效果。特別近期開展的腹腔鏡下切取部分大網(wǎng)膜通過皮下隧道轉(zhuǎn)移填充乳腺缺損區(qū)，可以獲得修復(fù)后乳房滿意的外形和柔軟的手感，而腹部僅有三個(gè)小于1cm，部位隱蔽的疤痕。湖南省腫瘤醫(yī)院已引進(jìn)了世界上最先進(jìn)的水動力抽脂儀行吸脂、脂肪充填、行乳房再造或其他方法乳房再造后局部修整。

(7)對側(cè)乳房的處理

雙側(cè)乳房不對稱是乳房再造最常見的問題，原因多為再造乳房的組織供區(qū)小、塑形不好而使外觀變形，健側(cè)乳房碩大松弛下垂等。再造乳房的不對稱，同樣給患者帶來了巨大的身心壓力。雙側(cè)乳房的對稱，需要整形科醫(yī)師對對側(cè)乳房進(jìn)行整形，最常用的方法包括縮乳成形、乳房提升和隆乳術(shù)。這些方法的選擇很大程度上取決于患者本身乳房的大小、再造的類型和放療史。雙側(cè)乳房對稱性的修復(fù)在術(shù)后3~6個(gè)月為宜，可與乳頭乳暈再造共同完成，可以較明顯地改善整個(gè)乳房的外觀，避免再次手術(shù)。

(8)乳頭、乳暈的再造

乳頭、乳暈的再造是乳房再造不可缺少的組成部分，也是整形外科中較難解決的領(lǐng)域。國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為乳房再造術(shù)后至少3個(gè)月行乳頭、乳暈再造為宜。常用的乳頭再造包括復(fù)合組織游離移植（取自對側(cè)乳頭、小陰唇或耳垂軟組織等）和局部皮瓣設(shè)計(jì)。常用的乳暈再造包括健側(cè)部分乳暈游離移植乳暈再造、紋身法乳暈再造、植皮法乳暈再造。目前普遍應(yīng)用局部皮瓣成形法和乳暈再造的紋身技術(shù)。

(9)相關(guān)技術(shù)乳房再造的應(yīng)用

隨著科技的突飛猛進(jìn)，相關(guān)學(xué)科的迅速發(fā)展，交叉滲透，使得腫瘤外科醫(yī)師和整形科醫(yī)師有了更多的手術(shù)選擇來提高乳房再造的效果，如計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)技術(shù)開發(fā)建立乳房三維重建及乳房體積測量的系統(tǒng)軟件，可以輔助整形科醫(yī)師進(jìn)行乳腺癌術(shù)后乳房再造的切口設(shè)計(jì)，使再造乳房形態(tài)更完美；計(jì)算機(jī)輔助三維重建技術(shù)在輔助診斷、個(gè)性化手術(shù)設(shè)計(jì)、手術(shù)過程模擬以及植入材料的個(gè)性化制備等多方面的應(yīng)用日益受到人們的關(guān)注；利用組織工程原理對缺損的乳房進(jìn)行修復(fù)或再造為乳房再造開辟了新的途徑；自體脂肪顆粒移植術(shù)協(xié)同假體移植再造術(shù)，修復(fù)組織缺損，較好地增強(qiáng)了乳房再造的效果，越來越受整形外科醫(yī)師的關(guān)注。