乳頭乳暈的缺失多由于乳腺癌手術切除，若僅完成乳房再造，對于乳頭乳暈缺失的患者仍長期承受著較大的心理壓力。研究表明，乳頭乳暈再造與患者滿意度及自我接納度相關”。與乳房再造相比，乳頭乳暈再造操作簡單，但從美學角度出發，卻是十分重要的步驟。乳頭乳暈再造方法雖多，但缺乏統一的金標準。筆者現就乳頭乳暈再造的發展現狀綜述如下。

1.背景

乳頭乳暈再造起始于20世紀40年代，并隨著乳房再造同步發展。1944年，WMAdams首次使用乳頭乳暈游離移植行乳頭再造；隨后相繼報道了對側乳頭、足趾、小陰唇腹股溝復合組織瓣等多種游離移植物。20世紀80年代，cma&opoa皮瓣、真皮脂肪瓣的出現掀起了局部皮瓣的熱潮（JRLittle，1983年；CJHartrampf，1984年）。

再造后乳頭凸度的喪失，是患者滿意度較低的關鍵因素，尤其是在使用過擴張器的皮膚上重建的乳頭。為此，近十幾年來，多種皮瓣內支撐物及皮瓣改良設計方法紛紛涌現。綜上，乳頭再造的方法可分為3類：組織游離移植、局部皮瓣、局部皮瓣復合皮瓣內支撐物。乳暈再造最常用方法是皮膚移植物和（或）文刺。理想的再造乳頭乳暈是指在對稱性、大小、外形、質地、色澤、凸度等方面均有良好的乳頭乳暈。

2.乳頭再造

2.1乳頭再造時機

一般睛況下自體組織再造乳房術后2～6個月行乳頭再造，此時移植皮瓣變得柔軟，乳房形態趨于穩定；假體乳房再造者于術后6個月行乳頭再造；亦有報道同時行乳房、乳頭和（或）乳暈再造。Liliav等對18例同期行乳頭乳暈再造者（29側）進行術后滿意度調查，問卷應答率為70%，滿意度為100%。Jabor等對41例患者行問卷調查發現，乳頭及乳暈再造術的時間間隔與術后滿意度負相關。該類手術的挑戰是乳頭的精確定位，為此，Sindali等提出了術中精確定位的簡易解決方法，術中暫時以縫線固定胸骨上窩及鎖骨中線和兩側乳房下皺襞連線的交點，兩縫線相交于對側乳頭，以止血鉗鉗夾，翻轉止血鉗至對側乳房即可得到再造乳頭的投影點。

2.2乳頭再造方法

2.2.1自體組織游離移植

較為常用的游離移植組織為對側乳頭、小陰唇、耳郭、足趾等（BBrent，1977年）。對供區的損傷限制了該類手術方法的進展。近年來，有些學者認為，對側乳頭具有相同的色澤、質地及可用于放療后患者等優點，對于對側乳頭組織量足夠的患者，是較好的選擇。為減少供區并發癥的發生，Haslik等使用對側乳頭外中部乳頭組織行乳頭再造26例，供區不行縫合。

術后隨訪21例，雙側對稱陛良好，供區感覺輕度減退，滿意度88%。Sakai和Taneda切取空心“C”形乳頭組織，保留乳腺導管及乳頭頂部，以盡量保留供區的哺乳功能及感覺，共施行9例手術，術后5年隨訪示雙側對稱性及乳頭凸度保持良好。

2.2.2皮瓣法

皮瓣法的臨床應用廣泛，無供區損傷，常用的有箭形皮瓣、星形皮瓣、C-V皮瓣、S形皮瓣等。然而術后乳頭凸度保持率較低是該類術式的缺陷。近年來的進展總結如下：

（1）改良皮瓣設計。為了增加乳頭凸度保持率，Temiz等、張波（2009年）分別在C-V皮瓣、s形皮瓣的外側緣增加三角形側翼，去表皮后將真皮脂肪層旋轉入再造乳頭內部，以增加軟組織支撐。

（2）手術時機的變革。在熟練掌握手術原則的基礎上，越來越多的人將乳頭再造、乳暈再造、乳房再造甚至是乳腺癌手術結合起來，減少了手術次數，通過精確計算再造乳頭的位置，在供區皮瓣上行乳頭再造術或乳頭游離移植，甚至將乳腺癌手術中切除的皮膚“廢物利用”，輔助皮瓣行乳頭再造術。

（3）因地制宜，瘢痕再利用。劉曉燕等利用皮下蒂瘢痕復合皮瓣法行乳頭再造。因再造乳房切口瘢痕的不確定性，所以瘢痕瓣長度不應超過皮下蒂的寬度，同時，皮下蒂部應置于乳房非修整區域內，防止影響血運，方便轉移。

2.2.3皮瓣法聯合內支撐物乳頭再造

皮瓣內支撐物的引進有效地提高了乳頭凸度保持率，然而異體填充物造價昂貴，自體填充物可致供區損傷或需要多次手術等，是該類手術的缺陷。常見的皮瓣內支撐物如下：

（1）異體填充物。較為常用的有脫細胞異體真皮（acellulardermalmatrix，ADM）、羥基磷灰石鈣、硅膠支架、人工骨等。臨床及基礎實驗均證明ADM安全可靠。CEGarramone（2007年）將ADM卷成柱狀支撐乳頭，為14例橫行腹直肌皮瓣乳房再造及16例擴張器置換假體乳房再造者行乳頭再造，術后1年乳頭凸度保持率分別為56%及47%。Seaman與Rao等將ADM植入乳頭周圍皮下淺層，于乳頭再造同期行乳暈再造，平均8.1周后，通過ADM表面的肉芽組織生長及上皮化可形成乳暈外觀，同時有助于減輕皮瓣的收縮，從而維持乳頭凸度，尤其適用于乳癌術后使用假體行乳房再造者。術后隨訪15.7個月，19例患者（共24側）中，回收問卷17份，滿意度評分均值為4.5（1為非常不滿意，5為非常滿意）。然而ADM造價昂貴，Craft和May舊。及Chen㈣1等將用于乳房再造的ADM植入皮下或胸壁暫時保留，以便用于Ⅱ期乳頭再造，實現了ADM的再利用。

（2）自體填充物。主要包括軟骨及脂肪移植。1977年，Bent和Bostwick首次將耳軟骨作為填充材料行乳頭再造術；后來HYTanabe（1997年）在此基礎上，聯合真皮脂肪瓣行乳頭再造。ABGuerra（2003年）、MHCheng（2007年）分別報道了454例及58例肋軟骨填充乳頭再造術，均取得了較好的乳頭凸度保持率。為了減少供區并發癥，HYanaga（2003年）將人工骨引入乳頭再造。2003年，RWBernard采用自體脂肪游離移植行乳頭再造，單次注射劑量1～2ml，6周后評估乳頭凸度，決定是否行再次手術。

2.3乳頭再造手術方法存在的問題

2.3.1乳頭凸度難以長期保持

許多學者認為主要原兇如下：（1）無充足的、堅硬的組織支撐；（2）切口張力所致瘢痕收縮；（3）皮瓣血運不佳。RGSchwager（1974年）發現正常乳頭中，乳腺導管的周圍包含一種致密的結締組織，厚度為內陷乳頭的兩倍。他認為該層組織起到維持乳頭凸度的作用。為了抵消乳頭回縮，目前學者們多通過擴大皮瓣、簡化皮瓣設計、增加皮瓣內支撐物等方法改善手術效果。然而，術后對于再造乳頭凸度降低，應如何修整始終未見較為公認的方法。

2.3.2不同乳頭再造方法術后長期乳頭凸度保持率

隨著方法及技術的改進，不同術式、術者術后乳頭凸度保持率也不盡相同。表1以乳頭凸度保持率為主題，將經典術式及近年來術后隨訪的報道進行總結。通過前瞻性臨床研究，CRubino（2003年）發現，箭形皮瓣與改良星形皮瓣術后乳頭凸度保持率，分別為34.3%及49.1%，兩者比較有統計學意義，CAffano（2004年）亦得出相同的結論。如果采用單純皮瓣法，術后乳頭凸度長期保持率不佳，增加乳頭內支撐物，可以較好地提高乳頭凸度保持率。

2.3.3如何“因地制宜”地根據不同乳房再造方法行乳頭再造術前設計

DRBanducci（1999年）及CRubino（2003年）對Anton—Hartrampf皮瓣及箭形皮瓣乳頭再造術術后隨訪發現，自體皮瓣法乳房再造較假體乳房再造者，術后效果好。然而，1999年，JWFew行星形瓣乳頭再造，隨訪24個月發現，橫行腹直肌皮瓣及假體乳房再造者的術后乳頭凸度保持率，無明顯統計學意義。辛敏強等通過研究及文獻回顧發現，再造乳頭凸度保持率從高到低分別為腹部皮瓣、背闊肌皮瓣、背闊肌皮瓣聯合假體、假體法乳房再造。故提出假體置入、背闊肌乳房再造者術前設計乳頭凸度應大于對側的2.0倍，腹部皮瓣乳房再造者術前設計乳頭凸度應為對側的1.5～2.0倍。由于術后乳頭直徑變化不大，故術前乳頭直徑的設計不應過大。

2.3.4患者滿意度

乳頭凸度保持率是術者最關注的話題。然而乳頭再造術后，患者的關注點是什么？Valdatta等就乳頭凸度、感覺、乳暈色澤、對稱性、位置5個方面評估了患者滿意度。Jones和Erdmann調查發現箭式皮瓣聯合耳軟骨行乳頭再造術者，術后2年的總體滿意度為91%，乳頭凸度滿意度為57%。同樣，Valdatta等和ALosken（2001年）均發現術后總體滿意度遠高于乳頭凸度滿意度。這提示患者滿意度與乳頭凸度保持率并非直接相關。

如果僅關注乳頭凸度，可能會片面地理解乳頭乳暈再造術，作為一個性器官，乳頭乳暈的色澤、對稱性、位置、感覺同樣需要引起整形醫師的注意。

3.乳暈再造

乳暈再造的最大挑戰是做到色澤及質地上的相似。日前最常用的為皮膚移植和（或）文刺。

（1）皮膚移植物重塑乳暈，因為正常乳暈皮膚紋理含蒙氏結節，皮膚紋理粗糙。優點是可以提供有紋理及皮膚褶皺的外表，無明顯色澤差異。常見的供區為對側乳暈、大腿內側皮膚、腹股溝皮膚、多余的乳房皮膚或其他部位皮膚（TRBroadbentTR，1977年）。李巍等在肋軟骨輔助的乳頭再造中將剩余軟骨碎屑埋人皮下仿造蒙氏結節。由于供區損傷，目前已較少采用。

（2）文刺。1975年，TDRees首先使用文刺法重塑乳暈，文刺可單獨使用或輔助皮膚移植，并發癥少，可以獲得與對側相似的皮膚色澤。1995年，SLSpear等對151例乳暈文刺患者于術后6年行問卷調查發現，84%的患者非常滿意，并有86%的患者愿意再次接受文刺。Halvorson等將三維文刺帶人臨床實踐，他運用深色染料文刺出乳暈后，在設計的乳頭基底部先用深色染料紋刺一圈，內部以稍淺的染料文乳頭形狀。然后，利用高亮增加凸度這一原理，即光影效果塑造乳頭凸度。他認為，三維紋刺方法尤其適用于放療后患者，極大地避免了手術帶來的創傷和并發癥。

4.總結

目前較為常用的乳頭乳暈再造方法分別為皮瓣法聯合皮瓣內支撐物及文刺，然而乳頭凸度保持率低仍是尚未解決的難題。皮瓣設計方法及皮瓣內支撐物的改進在一定程度上改善了上述問題，三維文刺也為乳頭再造術后凸度維持不佳的患者帶來新的契機。乳頭乳暈再造術應綜合考慮乳房再造方案，局部皮膚及組織條件，參考對側乳頭，結合皮瓣內支撐物等，為患者制定個性化的手術方案。除了乳頭凸度保持率，整形外科醫師應更多的關注患者術后滿意度，盡量減少手術步驟。