一、丙型肝炎病毒的病因是什么

丙型肝炎病毒感染是致病根本原因，在外界因素的影響下，如飲酒，勞累，長(zhǎng)期服用有肝毒性的藥物等，可促進(jìn)病情的發(fā)展。丙肝的病理改變與乙肝極為相似，以肝細(xì)胞壞死和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。慢性肝炎可出現(xiàn)匯管區(qū)纖維組織增生，嚴(yán)重者可以形成假小葉即成為肝硬化。

HCV感染的發(fā)病機(jī)制主要包括免疫介導(dǎo)和HCV直接損傷兩種，病毒因素包括病毒的基因型、復(fù)制能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人體的先天性免疫反應(yīng)、體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)等。飲酒、免疫抑制劑的使用等因素對(duì)HCV的感染病程也有影響。

HCV傳播途徑：接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。HCV主要通過(guò)以下途徑傳播：

1.血液傳播

（1）經(jīng)輸血和血制品傳播 由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測(cè)試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩出HCV陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。

（2）經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播 這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射***導(dǎo)致HCV傳播占60%～90%。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。

2.性傳播

3.母嬰傳播

抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2%，若母親在分娩時(shí)HCVRNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)4%～7%；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20%。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。

4.其他途徑

見(jiàn)于15%～30%的散發(fā)性丙型肝炎，其傳播途徑不明。

二、丙型肝炎病毒的臨床表現(xiàn)

1.急性丙型病毒性肝炎

成人急性丙型肝炎病情相對(duì)較輕，多數(shù)為急性無(wú)黃疸型肝炎，ALT升高為主，少數(shù)為急性黃疸型肝炎，黃疸為輕度或中度升高。可出現(xiàn)惡心，食欲下降，全身無(wú)力，尿黃眼黃等表現(xiàn)。單純丙肝病毒感染極少引起肝功能衰竭。在自然狀態(tài)下，其中僅有15%的患者能夠自發(fā)清除HCV達(dá)到痊愈，在不進(jìn)行抗病毒治療干預(yù)的情況下，85%的患者則發(fā)展為慢性丙型肝炎；兒童急性感染丙型肝炎病毒后，50%可自發(fā)性清除HCV。

2.慢性丙型病毒性肝炎

癥狀較輕，表現(xiàn)為肝炎常見(jiàn)癥狀，如容易疲勞，食欲欠佳，腹脹等。也可以無(wú)任何自覺(jué)癥狀。化驗(yàn)ALT反復(fù)波動(dòng)，HCVRNA持續(xù)陽(yáng)性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCVRNA持續(xù)陽(yáng)性，肝活檢可見(jiàn)慢性肝炎表現(xiàn)，甚至可發(fā)現(xiàn)肝硬化。

3.肝硬化

感染HCV20～30年有10%～20%患者可發(fā)展為肝硬化，1%-5%患者會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞癌（HCC）導(dǎo)致死亡。肝硬化一旦出現(xiàn)失代償情況，如出現(xiàn)黃疸，腹腔積液，靜脈曲張破裂出血，肝性腦病等，其生存率則急劇下降。

三、丙型肝炎病毒的治療方案

1.抗病毒治療方案

在治療前應(yīng)明確患者的肝臟疾病是否由HCV感染引起，只有確診為血清HCVRNA陽(yáng)性的丙型病毒性肝炎患者才需要抗病毒治療。抗病毒治療目前得到公認(rèn)的最有效的方案是：長(zhǎng)效干擾素PEG-IFNα聯(lián)合應(yīng)用利巴韋林，也是現(xiàn)在EASL已批準(zhǔn)的慢性丙型病毒性肝炎治療的標(biāo)準(zhǔn)方案（SOC），其次是普通IFNα或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFNα。聚乙二醇（PEG）干擾素α（PEG-IFNα）是在IFNα分子上交聯(lián)無(wú)活性、無(wú)毒性的PEG分子，延緩IFNα注射后的吸收和體內(nèi)清除過(guò)程，其半衰期較長(zhǎng)，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。

直接作用抗病毒藥物（DAA）蛋白酶抑制劑博賽匹韋（BOC）或特拉匹韋（TVR），與干擾素聯(lián)合利巴韋林的三聯(lián)治療，2011年5月在美國(guó)開(kāi)始批準(zhǔn)用于臨床，推薦用于基因型為1型的HCV感染者，可提高治愈率。博賽匹韋（BOC）飯后，每天三次（每7-9小時(shí)），或特拉匹韋（TVR）飯后（非低脂飲食），每日三次（每7-9小時(shí)）。期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)HCVRNA，若發(fā)生病毒學(xué)突破（血清HCVRNA在最低值后上升>1log），應(yīng)停用蛋白酶抑制劑。

2.一般丙型病毒性肝炎患者的治療

（1）急性丙型病毒性肝炎 有確切證據(jù)提示干擾素治療能夠降低急性丙型病毒性肝炎的慢性化比率，可在HCV感染急性肝炎發(fā)作后8-12周進(jìn)行，療程為12-24周。最佳治療方案尚未最終確定，但早期治療對(duì)于基因1型高病毒載量（>800000logIU/ml）的患者更為有效。

（2）慢性丙型病毒性肝炎 應(yīng)在治療前評(píng)估患者肝臟疾病的嚴(yán)重程度，肝功能反復(fù)異常者或肝穿組織學(xué)有明顯炎癥壞死（G≥2）或中度以上纖維化（S≥2）者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予抗病毒治療。

（3）丙型病毒性肝炎肝硬化 ①代償期肝硬化（Child-PughA級(jí)）患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。②失代償期肝硬化患者：多難以耐受IFNα治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。

3.特殊丙型病毒性肝炎患者的治療

（1）兒童和老年人 有關(guān)兒童慢性丙型病毒性肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFNα單一治療的SVR率似高于成人，對(duì)藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對(duì)治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對(duì)藥物的耐受性、并發(fā)癥（如高血壓、冠心病等）及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。

（2）酗酒及***者 慢性酒精中毒及***可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC，的進(jìn)程。由于酗酒及***患者對(duì)于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時(shí)戒酒及戒毒。

（3）合并HBV或HIV感染者 合并HBV感染會(huì)加速慢性丙型病毒性肝炎向肝硬化或HCC的進(jìn)展。對(duì)于HCVRNA陽(yáng)性/HBVDNA陰性者，先給予抗HCV治療；對(duì)于兩種病毒均呈活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先以IFNα加利巴韋林清除HCV，對(duì)于治療后HBVDNA仍持續(xù)陽(yáng)性者可再給予抗HBV治療。對(duì)此類患者的治療尚需進(jìn)行深入研究，以確定最佳治療方案。

合并HIV感染也可加速慢性丙型病毒性肝炎的進(jìn)展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無(wú)即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）指征者，應(yīng)首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，須同時(shí)給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對(duì)于嚴(yán)重免疫抑制者（CD4+陽(yáng)性淋巴細(xì)胞<2×108/L），應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。

（4）慢性腎功能衰竭 對(duì)于慢性丙型病毒性肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無(wú)肝硬化的患者（特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者），可單用IFNα治療（應(yīng)注意在透析后給藥）。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。

（5）肝移植后丙型病毒性肝炎復(fù)發(fā) HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。IFNα治療對(duì)此類患者有效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。

丙型病毒性肝炎抗病毒治療療程長(zhǎng)，副作用較大，需要在有經(jīng)驗(yàn)的專家評(píng)估指導(dǎo)下安全用藥；在治療期間需及時(shí)評(píng)估療效，根據(jù)應(yīng)答指導(dǎo)治療，并同時(shí)密切監(jiān)控藥物的不良反應(yīng)，盡量避免嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生。

4.抗病毒治療的禁忌證

（1）干擾素絕對(duì)禁忌證 ①妊娠；②精神病史如嚴(yán)重抑郁癥；③未能控制的癲癇，④未戒斷的酗酒或***者；⑤未經(jīng)控制的自身免疫性疾病。⑥失代償期肝硬化；⑦有癥狀的心臟病；⑧治療前粒細(xì)胞<1.0×109/L；⑨治療前血小板<50×109/L；⑩器官移植者急性期（肝移植除外）。

（2）干擾素相對(duì)禁忌證 甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病，既往抑郁病史，未控制的糖尿病，未控制的高血壓。

（3）利巴韋林的絕對(duì)禁忌證 妊娠、嚴(yán)重心臟病、腎功能不全、血紅蛋白病，HB<80g/L。

（4）利巴韋林的相對(duì)禁忌證 未控制的高血壓，未控制的冠心病，HB<100g/L。

四、如何有效的預(yù)防丙型肝炎

大部分人都知道乙肝這種疾病，但卻有很多人不知道丙肝的存在，其實(shí)丙肝的危害相比乙肝，用“有過(guò)之而無(wú)不及”來(lái)說(shuō)也不為過(guò)。因此，我們應(yīng)該提高警惕，一定做好預(yù)防丙肝的重要措施。那么，如何有效的預(yù)防丙肝呢？

加強(qiáng)對(duì)獻(xiàn)血員和器官移植供者的抗-HCV篩查，所有獻(xiàn)血員和器官供者必須經(jīng)過(guò)抗-HCV篩查陰性才可以獻(xiàn)血或捐獻(xiàn)器官；所有用來(lái)制造血液制品的血漿，血液必須保證無(wú)HCV污染。

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力推行一次性注射器，一次性的介入檢查和治療用品在用后必須銷毀；對(duì)非一次性的介入性檢查治療器械、腔鏡應(yīng)徹底清洗、嚴(yán)格消毒；對(duì)于靜脈藥癮者，可以提供安全清潔的注射器，同時(shí)對(duì)藥癮者積極治療，解除其對(duì)藥品的依賴。美國(guó)在控制HIV感染時(shí)，針對(duì)靜脈***者采取***治療、用過(guò)的針頭和注射器以舊換新、醫(yī)生處方和藥店***注射器等措施使HIV傳播得到較好的控制，控制HCV的傳播也可借鑒該方法，使藥癮者能獲得清潔的注射器。

加強(qiáng)對(duì)公眾進(jìn)行宣傳教育，使大家能夠充分了解HCV傳播的方式以及易感染人群；要教育靜脈***者，使其了解不潔注射的危害，避免與他人任何方式的血液接觸；對(duì)護(hù)理人員、養(yǎng)老院工作人員進(jìn)行宣傳教育，提高防止HCV傳播的意識(shí)；對(duì)可能與HCV傳播相關(guān)的各行業(yè)工作人員，包括衛(wèi)生事業(yè)管理人員、社會(huì)工作者和心理醫(yī)生等進(jìn)行宣傳教育，發(fā)動(dòng)大家共同關(guān)注、處理與HCV傳播有關(guān)的社會(huì)問(wèn)題、醫(yī)學(xué)問(wèn)題。

盡可能降低母嬰傳播的危險(xiǎn)性，分娩時(shí)減少胎露的監(jiān)測(cè)，縮短破膜后分娩時(shí)間有助于降低母嬰傳播的危險(xiǎn)性。HCV陽(yáng)性母親所生嬰兒應(yīng)在出生后2～6月間檢查兩次HCV RNA或/及15月時(shí)檢查抗-HCV。在出生后15個(gè)月內(nèi)檢測(cè)抗-HCV陽(yáng)性都有可能是來(lái)自于母體。妊娠期不宜給予干擾素和利巴韋林治療。哺乳不傳播HCV。